De wet van kleine cijfers, ook wel de law of small numbers is een veelgebruikte term als je koolhydraatarm eet met diabetes type 1. Het bereiken van normale bloedsuikers gaat gepaard met voorspelbaarheid. Door je aan de wet van kleine cijfers te houden creëer je die voorspelbaarheid. In dit artikel vertel ik je wat de wet van kleine cijfers inhoudt, geef ik voorbeelden van hoe het werkt en hoe je het kan gebruiken in jouw diabetesmanagement voor betere, stabielere bloedsuikers.
Wat is de wet van kleine cijfers?
Er is altijd een foutmarge. Een grote invoer geeft grote fouten, een kleine invoer geeft kleinere fouten. De wet van kleine cijfers geldt voor de hoeveelheid koolhydraten, de opname van insuline, en de timing van insuline. Door de foutmarge zo klein mogelijk te houden, is het resultaat voorspelbare en stabielere bloedsuikers.
Waarom is de wet van kleine cijfers belangrijk?
Het bereiken van normale bloedsuikers gaat gepaard met voorspelbaarheid. Het is lastig om insuline te nemen als je niet weet wat het effect ervan is. Eveneens is het lastig om normale bloedsuikers te krijgen als je niet weet wat het effect is van wat je eet.
““Big inputs make big mistakes; small inputs make small mistakes.” – Dr Richard K Bernstein
Als je niet nauwkeurig het effect op je bloedsuikers kan voorspellen, dan kan je ook niet nauwkeurig je insuline behoefte bepalen. Als wat je eet steeds andere bloedsuikers oplevert, dan is het onmogelijk om je bloedsuikers te normaliseren, met als gevolg hypo’s en hypers.
Voorspelbaarheid dus. Hoe krijg je die voorspelbaarheid? Dat heeft te maken met deze drie aspecten:
- De wet van koolhydraten schatten
- De wet van insuline opname
- De wet van insuline timing
De wet van koolhydraten schatten
Ik had het al kort over het schatten van koolhydraten in mijn post over het recht op normale bloedsuikers. Nu ga ik er dieper op in. We moeten even wat rekenen, maar wees gerust, het wordt geen hogere wiskunde.
Laten we een gerecht gebruiken wat je vast weleens gegeten hebt: pasta! Een zak pasta bevat 72 gram koolhydraten per 100 gram. Een portie volgens het etiket is 80 gram. Afgerond is dat 58 gram koolhydraten. Met de saus, groenten en al het andere wat je er nog bij eet kan je zo snel op 84 gram koolhydraten komen.
Glucose stijgt met 0,27 mmol/l per 1 gram koolhydraat
Dr Bernstein vertelt ons dat iemand met diabetes type 1 die 63 kilo weegt en zelf geen insuline meer aanmaakt, een stijging van 0,27 mmol/l in glucose heeft per 1 gram koolhydraat. (Bron: The Diabetes Solution)
Foutmarges in de voedingswaarde
Het is mogelijk om te berekenen hoeveel insuline je nodig hebt om je waarde na de maaltijd gelijk te houden aan de waarde voor je maaltijd. Klinkt simpel, maar het werkt zelden met koolhydraatrijke maaltijden. Waarom? Foutmarges op het etiket.
We nemen even een stapje terug en kijken even naar hoe de voedingswaarde op een etiket tot stand komt. Volgens het NBC gebeurd dat op 3 manieren, door:
- Analyse van de voedingswaarde van het levensmiddel door de producent (via een erkend laboratorium);
- Berekening op basis van de gemiddelde voedingswaarde van de gebruikte grondstoffen;
- De voedingswaarde te baseren op algemeen bekende en geaccepteerde waarden. (Bron: NBC)
Dit geeft al aan dat afhankelijk van de gekozen methode er verschillen kunnen zijn. Persoonlijk gruwel ik van de laatste. Algemeen bekende en geaccepteerde waarden. Heb je ooit gekeken naar tomatenpuree in de winkel? Per merk kunnen de verschillen groot zijn. Als elk merk zou uitgaan van optie 3, dan zou het ene merk veel hoger uitkomen qua koolhydraten dan het daadwerkelijk is, of juist veel lager!
Ten tweede mag er dus een foutmarge in zitten op de etiketten. Voor koolhydraten is die foutmarge tussen 2 gram, 20% en weer 8 gram, afhankelijk van de hoeveelheid koolhydraten per 100 gram voedingsstof. (Bron: NBC “leidraad nauwkeurigheid voedingswaarde declaratie”).
Rekenvoorbeeld met de foutmarge meegenomen
Even terug naar het pasta voorbeeld. Stel dat je een kleine hoeveelheid spaghetti neemt. Voor de spaghetti alleen (dus geen saus, groenten enz) heb je jouw portie afgewogen en volgens het etiket zou dat 50 gram zijn koolhydraten zijn. Als we 20% afwijking aanhouden, dan is de spaghetti dus eigenlijk 40 gram of 60 gram koolhydraten.
Als we de 0,27 mmol/l stijging aanhouden per 1 gram koolhydraat, dan kan je bloedsuiker 2,7 mmol/l hoger of lager uitkomen dan verwacht (10 gram koolhydraten x 0,27 mmol/l). Dat verschil neemt toe, hoe meer koolhydraten je neemt.
Voor je hele spaghetti maaltijd met alles erop en eraan, dan zou 20% van die 84 gram een verschil zijn van 17 gram koolhydraten meer of minder. Teruggerekend naar het verschil in bloedsuiker, zou dat 4,6 mmol/l verschil zijn! (17 x 0,27 mmol/l). Zit jij dus voor je maaltijd 5,6 mol/l? Dan kan je uitkomen op 1 mmol/l of 10,2 mmol/l!
De wet van insuline opname
Denk jij dat als je insuline injecteert of spuit via je pomp dat alles netjes wordt opgenomen? Helaas, was het maar zo simpel. Afgezien van een injectie waarbij insuline lekt of een infusieset van een pomp die niet helemaal werkt zijn er een aantal factoren die bepalen hoeveel van de insuline ook daadwerkelijk wordt opgenomen.
Onderzoek heeft aangetoond dat dat er een mate van onvoorspelbaarheid is hoeveel insuline wordt opgenomen, en zelfs hoe gevoelig je lichaam is voor insuline van dag tot dag. Hoe meer insuline je neemt, hoe groter die onvoorspelbaarheid is.
Insuline als lichaamsvreemde stof
Bij het injecteren van insuline spuit je een stof in je die er, volgens je immuunsysteem niet hoort te zijn. Net zoals met een virus of bacterie valt je eigen lichaam de insuline aan met als doel het veilig op te ruimen. Dat betekent dat voordat de insuline wordt opgenomen er al een deel is vernietigd door je immuunsysteem. Hoe groter de dosis insuline is, des te meer ontsteking en irritatie die je creëert bij het toedienen.
Hoeveel er vernietigd wordt verschilt hangt af van diverse factoren. De soort insuline, de concentratie en hoeveelheid, hoe goed het gebied doorbloed is, de injectieplaats, hoe je het toe dient, je gewicht en of je spuitplekken hebt (lipodystrofie).
Dr Bernstein noemt in zijn boek een onderzoek uitgevoerd door onderzoekers van de Universiteit van Minnesota. Uit het onderzoek kwam naar voren dat bij een injectie van 20 eenheden insuline in je arm er 39% variatie was in hoeveel insuline daadwerkelijk werd opgenomen. Dat percentage lag lager bij injectie in de buik met 29%. Dat is echter alsnog veel!
Praktijk voorbeeld van insuline opname variatie
Laten we iemand 20 eenheden insuline geven. Voor een persoon van 63 kilo verlaagt 1 eenheid insuline de bloedsuiker met 2,2 mmol/l. Met het verschil van 29% voor injectie in de buik, kan dat er verschil zijn van 6 eenheden wat er daadwerkelijk wordt opgenomen. Als we het effect van die 6 eenheden op de bloedsuikers berekenen komen we op 13,2 mmol/l. Dat is een marge van 13,2 mmol/l op jouw bloedsuikers. Schokkend!
Hoe beperk je insuline opname variatie?
Dr Bernstein ziet uit eigen ervaringen dat bij kleinere doseringen van insuline dit verschil afneemt. Zijn patiënten spuiten gemiddeld ¼ eenheid of max 7 eenheden insuline tegelijk. Daarbij is de variatie nagenoeg nul en maakt het niet uit waar je injecteert. Bij patiënten die meer insuline nodig hebben, adviseert Dr Bernstein ook om doseringen te splitsen, met 7 eenheden als max voor 1 enkele injectie.
De wet van insuline timing
Ondanks alle nieuwe insulines is er nog geen insuline die net zo werkt als de insuline respons bij een gezond persoon. Kortwerkende insuline die nu op de markt is begint bij 20 minuten te werken en zou volgens het label 4 tot 6 uur moeten doorwerken. De werkingsduur van insuline wordt echter beïnvloed door de hoeveelheid. In de praktijk komt het erop neer dat grotere doseringen insuline eerder beginnen te werken, langer meegaan en minder voorspelbaar zijn de timing.
Twee voorbeelden
Bij een experiment uit het verleden werd bij een gezond persoon 70 eenheden insuline toegediend terwijl de vrijwilliger aan een glucose infuus lag om de bloedsuiker op 5 mmol/l te houden. De bijsluiter van insuline gaf aan dat de werkingsduur tussen de 4 en 12 uur lag. Hoelang denk je dat het duurde voordat de persoon van het infuus af kon gaan? Een week!
Tresiba geeft een werkingsduur van 24 tot 48 uur. Ga je de kleine lettertjes echter lezen, dan is die berekening gebaseerd op een hoeveelheid van 0,5 eenheden per kilo lichaamsgewicht. Zelf spuit ik op dit moment in totaal 9 eenheden Tresiba. Omdat het zo weinig is, is de werkingsduur niet eens 24 uur bij mij. Daarom injecteer ik mijn Tresiba zowel ‘s ochtends als ‘s nachts om de hele dag te kunnen overlappen.
In de praktijk
Als je niet lang genoeg wacht met het eten na je injectie, dan krijg je een verhoging van je bloedsuiker na het eten. Als de insuline dan uiteindelijk begint te werken, zal dit weer dalen. Dat betekent dus dat je wel bent blootgesteld aan mogelijke complicaties van hoge waardes op de lange termijn.
Wacht je te lang, en is je insuline al begonnen? Dan kan je een hypo krijgen. Misschien heb jij zelf ook de ervaring, maar een hypo waar nog veel insuline actief is, zijn hevige hypo’s waar je minder makkelijk uit komt. In het ergste geval verlies je het bewustzijn.
Je moet dus weten hoe koolhydraten en insuline je bloedsuikers beïnvloeden om schommelingen te voorkomen. Aangezien er geen insuline is die net zo werkt als bij een gezond persoon, zal je voedsel moeten eten die wel past bij de insuline die je injecteert.
Aan de wet van kleine cijfers houden
Samenvattend is het dus noodzakelijk om slechts kleine hoeveelheden langzaam werkende koolhydraten te eten. Als je grote hoeveelheden langzaam werkende koolhydraten gaat eten dan krijg je alsnog die piek na het eten in je bloedsuikers. Minder koolhydraten vragen om minder insuline met als gevolg minder schommelingen en dus stabiele, normale bloedsuikers.
Meer lezen over koolhydraatarm? Lees dan ook Koolhydraatarm eten met diabetes Type 1.
Terwijl ik druk bezig ben met nieuwe artikelen, adviseer ik je ook eens op mijn Instagram te kijken. Of kijk op mijn Pinterest board voor mijn favoriete recepten!
Bronnen:
Leidraad nauwkeurigheid voedingswaarde declaratie
https://www.nbc.nl/sites/default/files/artikelen/5_-_voedingswaarde_-_download_-_nauwkeurigheidsgrenzen_voedingsmiddelen_zonder_claims_-_versie_2.pdf
https://www.nbc.nl/sites/default/files/artikelen/5_nauwkeurigheidsgrenzen_voedingsmiddelen_met_claims_of_met_toegevoegde_vitaminen_en_mineralen_0.pdf
Factors Affecting the Absorption of Subcutaneously Administered Insulin: Effect on Variability
Dr Richard K Bernstein – The Diabetes Solution